Kako dijagnosticiramo rak dojke?

Prema procjeni Svjetske zdravstvene organizacije, 2020.g. od infekcije COVID19 virusom umrlo je oko 3 milijuna ljudi.²  Istovremeno, od svih malignih bolesti u svijetu je umrlo 10 milijuna ljudi, a samo od raka dojke 2.25 milijuna što ga čini najčešćim uzrokom smrti onkoloških bolesnika.³

Posljednji dostupni podaci za Hrvatsku govore kako je od raka dojke u Hrvatskoj u 2019.g oboljelo 2999 žena, što ga čini najčešćim malignim oboljenjem u žena, a najčešće se dijagnosticira kod žena u dobi od 60-75 godina. U istoj godini od raka dojke umrle su 752 bolesnice.⁴  Omjer smrtnosti i pojavnosti raka dojke je i dalje visok, no svakodnevni napredak u istraživanju, novim metodama dijagnosticiranja i novim terapijskim modalitetima, danas ipak pruža optimizam, obzirom da je 5-godišnje preživljenje >90%.⁵  Ipak, preživljenje od raka dojke ovisi o više čimbenika: stanju i dobi bolesnice, stadiju bolesti pri dijagnozi, dostupnim i primijenjenim lijekovima, zbrinjavanju neželjenih posljedica liječenja.  Obzirom na učestalost raka dojke i dobre rezultate liječenja odnosno kontrole bolesti, prevalencija raka dojke je doista visoka te obuhvaća vrlo heterogenu skupinu bolesnica s jedne strane po dobi, s druge po oblicima bolesti. To ima reperkusije i na socijalno ekonomski aspekt - od radne sposobnosti, nezaposlenosti, odgoja djece i funkcioniranja obitelji te ostalih socijalno-obiteljskih situacija. Obzirom na velik broj bolesnica koje su u liječenju ili praćenju raka dojke, od iznimne je važnosti svakim danom pronalaziti načine prevencije, ranog otkrivanja, liječenja i rehabilitacije bolesnica oboljelih od raka dojke.

Prema stupnju proširenosti bolesti, rak dojke se okvirno može podijeliti na

1. lokalnu bolest: kada se tumor nalazi samo u dojci;
2. lokoregionalnu bolesti: kada se tumor nalazi u dojci i limfnim čvorovima pazuha;
3. uznapredovalu bolest: kada se tumor proširio na druga, udaljena tkiva i organe poput kostiju, pluća, jetre i drugih. Današnje terapijske mogućnosti nude bolesnicama visoku vjerojatnost izlječenja i petogodišnjeg preživljenja u lokalnoj i lokoregionalnoj bolesti >99%, odnosno 88%. Novim mogućnostima  liječenja, primjenom  ciljane terapije u kombinaciji s personaliziranim liječenjem značajno se mogu poboljšati do sada etablirani rezultati.

Rizični čimbenici koji doprinose nastanku i rastu raka dojke su brojni. Češći rizični čimbenici su:

• spol (1% oboljelih od raka dojke su muškarci),
• dob (incidencija raste nakon 55-60 godine života),
• genetski čimbenici (rizik je dvostruki ukoliko od raka dojke boluje bliski srodnik, a peterostruki ako boluju dva bliska srodnika),
• prethodna dijagnoza raka dojke,
• prethodno provedena radioterapija (zračenje) dojke, povećana tjelesna težina,
• ginekološka anamneza te pušenje.⁶ 

Očito je kako su neki čimbenici, poput promjene stila života, redukcije tjelesne težine ili prestanka pušenja u potpunosti pod kontrolom svake bolesnice, a istovremeno ne zahtijevaju dodatne investicije.

Ako ste ipak među otprilike 3000 žena u Hrvatskoj  koje će u narednoj godini oboljeti od raka dojke, utješno je znati kako je velika većina terapijskih opcija dostupnih u svijetu, dostupna i u Hrvatskoj te kako je dijagnosticiranje i liječenje  svih malignih bolesti, pa tako i raka dojke u Hrvatskoj u domeni osnovnog zdravstvenog osiguranja.

Simptomi raka dojke su: promjena izgleda i veličine dojke, promjene na koži, iscjedak iz bradavice, opipljive promjene i čvorovi u dojci za bolest ograničenu na dojku, uvećanje i otvrdnuće limfnih čvorova pazuha za lokoregionalnu bolest, a kod uznapredovale bolesti javljaju se i opći simptomi: umor, slabost, vrućica, gubitak apetita, gubitak tjelesne težine, bolovi u kostima, smetnje disanja i drugi.⁷ Rak dojke u lokalnom stadiju danas se kod većine bolesnica dijagnosticira redovitim pregledima, bilo ultrazvukom ili mamografijom.

Definitivno najbolja, najpristupačnija i najmanje neugodna metoda je samopregled dojki. Na internetu postoji mnogo video-vodiča koji objašnjavaju kako napraviti samopregled dojki barem 1x mjesečno. Ukoliko Vam nije ugodno ili niste sigurni u pravilan način izvođenja   samopregleda, savjetujem da se javite svom izabranom liječniku koji će sigurno znati napraviti fizikalni pregled i ovisno o nalazu uputiti vas u daljnju obradu.

Na žalost, iako je u Hrvatskoj već više godina dostupan Nacionalni program ranog otkrivanja raka dojke, koji je u potpunosti besplatan i organiziran za bolesnice starije od 50 godina, dosadašnje stope odaziva dosežu maksimalno 50-55%. Cilj programa je otkriti rak dojke u ranom stadiju i time smanjiti smrtnost za 35%, ukoliko se postigne odaziv žena veći od 70%.⁸  

Osim mamografije, i UZV dojke se primjenjuje kao metoda ranog otkrivanja raka dojke, pogotovo kod mlađih žena. Iako je mamografija pretraga koja se savjetuje starijim ženama, prvenstveno radi strukture tkiva dojke, ne postoji kontraindikacija za provođenje pretrage i kod mlađih žena. Napominjem da se metode tzv. „screeninga“ odnose na zdrave žene (one koje nemaju nikakvih znakova raka dojke). Ukoliko kod žene postoji sumnja na rak dojke (pregledom liječnika/samopregledom) tada je primjena mamografije opravdana i kod mlađih žena.  

U prvoj liniji dijagnostike uz mamografiju i UZV dojki, može se u određenim situacijama (nikako ne u svim, i nikako „pod obavezno“) napraviti i magnetna rezonancija dojki.

Jedini pravi i nedvojbeni dokaz raka dojke je patohistološka verifikacija raka dojke, kojom se dijagnoza može postaviti točno u više od 92% bolesnica.9  Nekadašnji standard, citološka punkcija, danas se smatra zastarjelom i neadekvatnom, jer se njome dobije ograničen broj tumorskih stanica iz koji se ne može definirati ni histološki tip, ni stupanj diferenciranosti niti imunohistokemijski  biljezi, sve ono što danas čini osnovu opisa tumora na temelju koje se donosi odluka o liječenju. Uzorak za biopsiju može se dobiti tzv. CORE biopsijom širokom iglom, ili alternativno, otvorenom kirurškom biopsijom. Citološka punkcija može se koristiti za dokaz postojanja bolesti u drugim sijelima/organima kada već imamo histološki dokaz raka dojke, i tada je možemo uklopiti u postojeću dijagnozu. Ipak, i u slučajevima kada želimo dokazati postojanje metastaza u drugim organima, ukoliko je moguće, prednost treba dati biopsiji u odnosu na citološku punkciju.

Nakon što se definira postojanje bolesti i histološki tip, daljnja dijagnostika ovisi o spomenutim nalazima. Ono što danas nazivamo „rak dojke“ nije jedna bolest, nego čitavi niz kliničkih entiteta koji se znatno razlikuju, do te mjere da ne postoje dvije bolesnice s „istim“ rakom dojke. Stoga se i daljnja dijagnostička obrada može razlikovati od slučaja do slučaja. Osnovno načelo je uvijek isto, tzv. „kiss“ princip – po engleskom „Keep It Short and Simple“ – dijagnostika mora biti dostupna, brza, točna. Ultrazvuk trbuha  i rendgenska snimka pluća rutinski se primjenjuju u definiranju stupnja proširenosti bolesti. U slučaju nejasnog nalaza, ili postojanja simptoma, daljnje pretrage u smislu MSCT-a pluća i trbuha se trebaju napraviti. Kako su kosti često sijelo metastaza raka dojke, kod viših stadija bolesti, ili agresivnijih patohistoloških tipova, kao i kod postojanja bolova koji se pogoršavaju, dodatno se može napraviti i scintigrafija kostiju. Novije analize pokazuju kako MR kostiju ima veću vrijednost, ali i dalje nije preporučeni standard. Adekvatan dijagnostički postupnik jednako je važan kao i točan odabir terapije za bolesnika. Moderne dijagnostičke pretrage, poput PET/CT-a svakako su opcija, ali imaju strogu i ograničenu indikaciju, te se ne bi smjele koristiti kao prvi izbor.

Tumorski biljezi često predstavljaju veliki  izvor frustracija bolesnicima, a njihova vrijednost u zadnje vrijeme sve više blijedi i klinički su sve manje upotrebljivi, obzirom da značajan broj bolesnica može imati lokoregionalno uznapredovalu, čak i metastatsku bolest uz urednu vrijednost tumorskih biljega. Ipak, mogu se odrediti pri postavljanju početne dijagnoze raka dojke, te pri sumnji na povrat bolesti ili pojavu metastaza, ali ne i redovito u kliničkom praćenju.

U zaključku, jedna od osam žena će oboljeti od raka dojke. Edukacija bolesnica, prevencija i rano otkrivanje ključ su u napretku rezultata liječenja i poboljšanja preživljenja bolesnica. Pravilno upravljanje dijagnostičkim putem u pojedinačnom slučaju ima reperkusije na cjelokupni zdravstveni sustav, stoga je nužno da dijagnostika bude svrhovita i indikativna kako bi se svim bolesnicima omogućio raniji početak liječenja, što će u konačnici rezultirati i značajno boljim ishodima liječenja.

Autor teksta: Ante Strikić, dr. med.