Lečenje raka dojke

U kojem je stadijumu rak dojke i što to znači?

Stadijum raka dojke se odnosi na proširenost bolesti, odnosno određuje koliko se tumor dojke proširio izvan dojke u limfne čvorove ili u druge delove tela. Stadijum raka dojke ukazuje na opseg napredovanja bolesti i pretpostavke o toku bolesti, na mogućnosti za trajno izlečenje, kao i na rizik od ponovne pojave (realpsa/recidiva) bolesti i smrtnog ishoda.

Kada se bolest dijagnostikuje, to može biti samo mala, jedva vidljiva promena u dojci (tumor samo u dojci, stadijum I), ili se rak već može pojaviti u susednim tkivima, šireći se u regionalne limfne čvorove (stadijumi II ili III) ili u udaljene organe (stadijum IV). 

Osim što je stadijum raka dojke najvažniji faktor prognoze, stadijum bolesti utiče i na izbor lečenja.

Biologija tumora dojke

Rak dojke podrazumeva više različitih podtipova tumora, pri čemu su najzačajnije biološke karakteristike hormonska zavisnost tumora izražena prisustvom hormonskih receptora (receptori za estrogen ER, receptori za progesteron PR) i prisustvom receptora za faktor rasta HER2 u ili na tumorskim ćelijama. 

Karakteristika hormon-zavisnog raka dojke je da ima hormonske receptore. Hormonski receptori su belančevine na ćelijama raka, putem kojih hormoni podstiču deljenje i rast tih ćelija. Ako su hormonski receptori prisutni u najmanje 1% ćelija raka, govorimo o hormon-zavisnom raku dojke. To je najčešća vrsta raka dojke koja čini oko 75% svih karcinoma dojke i leči se prvenstveno hormonskom terapijom.

U oko 15-20% pacijenata sa rakom dojke na ćelijama raka je prekomerno izražen protein HER2. Tada govorimo o HER2 pozitivnom raku dojke; ako HER2 nije prekomerno izražen, govorimo o HER2 negativnom raku dojke. HER2 status je bitan, jer se lečenje HER2 pozitivnih pacijenata vrlo razlikuje od lečenja HER2 negativnih bolesnika.

Treći osnovni podtip raka dojke čine tumori na čijim ćelijama se ne nalaze ni hormonski receptori (ER, PR) niti HER2 receptor, i to je trostruko-negativan rak dojke.

Šta još utiče na lečenje raka dojke?

Opšte zdravlje bolesnika, pridružene bolesti i terapija koju uzima, starosna dob, kao i status menopauze su važni faktori koji utiču na lečenje raka dojke. Stoga je odluka o načinu lečenja prilagođena svakom pojedinom pacijentu.

Premenopauzna bolesnica je žena u reproduktivnoj dobi koja ima menstruaciju, odnosno aktivne jajnike koji proizvode polne hormone. 

Postmenopauzna bolesnica je žena koja barem godinu dana nema menstruaciju, što znači da su nivoi njenih polnih hormona niski. 

Perimenopauzna bolesnica je bolesnica koja još nije postmenopauzna (od zadnje menstruacije nije prošlo više od godinu dana), ali se javljaju simptomi koji ukazuju da je nivo polnih hormona niži; menstruacije nisu redovne, a obično se pojavljuju naleti vrućine, bolovi u mišićima i zglobovima.

Lečenje

Pacijenti kod kojih se rak dojke otkrije u ne-metastatskoj fazi bolesti (stadijumi I, II ili III) najčešće se leče kombinacijom različitih terapijskih opcija, pri čemu je osnovni cilj lečenja smanjiti rizik od ponovne pojave (relapsa) bolesti. Pokazano je da multidisciplinarni pristup, odnosno odlučivanje o lečenju raka dojke od strane lekara različitih specijalnosti, poboljšava ishode lečenja.

Osnovni vidovi lečenja raka dojke su operacija uklanjanja raka dojke, zračenje koje se sprovodi kako bi se smanjio rizik od recidiva raka dojke, kao i sistemska onkološka terapija. Sistemsku terapiju čine lekovi koji ubijaju ćelije raka i sprečavaju njihovo širenje, i kao osnovne grupe lekova uključuju citotoksičnu terapiju (hemioterapiju), hormonsku terapiju, ciljanu biološku terapiju.

Operacija

Hirurgija može da ukloni samo kancerogeno tkivo, tj deo dojke (lumpektomija) ili celu dojku (mastektomija). U slučaju uklanjanja cele dojke, postoje različite mogućnosti rekonstruktivne plastične hirurgije, koja omogućuje stvaranje nove dojke implantacijom ili prenosom dela vlastitog tkiva. Hirurgija takođe može da ukloni limfne čvorove istostrane pazušne jame kako bi se procenila sposobnost širenja raka. Limfni čvorovi se uklanjaju u vreme operacije raka za invazivne karcinome. Prvobitno se mislilo da je potpuno uklanjanje limfnih čvorova ispod ruke (potpuno aksilarno seciranje) neophodno kako bi se sprečilo širenje raka. Danas je za određene kliničke situacije takozvana sentinel biopsija poželjna jer ima manje komplikacija.

Zračenje

Terapija zračenjem deluje na mikroskopske ostatke karcinoma koji su ostali u tkivu dojke i/ili limfnim čvorovima i smanjuje verovatnoću da se rak vrati.

Lekovi

Lekovi za lečenje raka dojke biraju se na osnovu bioloških svojstava raka koja se određuju posebnim testovima.

Sistemska terapija za rane stadijume raka dojke se može primeniti pre ("neoadjuvantna") ili posle ("adjuvantna") operacije, i zasniva se na biološkom podtipu raka. Udaljeno prošireni stadijum bolesti (stadijum IV) se prvenstveno leči sistemskom terapijom.

Hemioterapijski režimi (pojedinačni citostatici i njihove kombinacije) koji su primenjuju u lečenju raka dojke su veoma efikasni u smanjenju verovatnoće za širenje ili relaps bolesti. Ova terapija se najčešće primenjuje kao ambulantna terapija, odnosno ne zahteva prijem u bolnicu, osim u ređim situacijama sa ispoljenim određenim neželjenim dejstvima terapije. Hemioterapija je neselektivna terapija koja se primenjuje kod sva tri osnovna podtipa raka dojke.

HER2 pozitivni karcinomi dojke su podložni lečenju ciljanim biološkim agensima usmerenim da blokiraju HER2 signale, kao što su trastuzumab, trastuzumab emtanzin i pertuzumab. Kada se daju ove ciljane biološke terapije, one se kombinuju sa hemioterapijom da bi bile efikasnije u ubijanju ćelija raka.

Endokrina (hormonska) terapija je okosnica lečenja pacijenata sa rakom dojke koji pokazuje prisustvo hormonskih receptora, ER i/ili PR. Velika je verovatnoća da će ovi tumori povoljno reagovati na primenu endokrine terapije, kao što su tamoksifen ili inhibitori aromataze. U ranoj fazi raka dojke kada je cilj izlečenje, hormonska terapija se uzima oralno 5-10 godina i smanjuje mogućnost povratka ovih hormon-pozitivnih karcinoma za skoro polovinu. Endokrine terapije se generalno dobro tolerišu. Dodatno, lekovi iz grupe CDK 4/6 inhibitora (ciklibi) su se u kombinaciji sa hormonskom terapijom pokazali vrlo efikasnim, kako u odmakloj fazi bolesti, tako i u lečenju ranog HR-pozitivnog raka dojke. 

Trostruko-negativni rak dojke se leči hemioterapijom, a od nedavno, u određenim situacijama se citostatska terapija kombinuje sa imunoterapijom.