Povišeni LDL kolesterol ne daje simptome, ali izniman je rizik za razvoj bolesti srca i krvnih žila

Intervju prof.dr.sc. Alen Ružić

Uopćeni govor o kardiovaskularnim bolestima toliko je učestao da je javnost slabo senzibilizirana na razlikovanja koja mogu uz male promjene donijeti ogromne efekte. To se odnosi na znanost koja napreduje brzo, donoseći nove informacije koje katkad kao laici teško tumačimo ili ne shvaćamo vrijednost njihove primjene u zaštiti zdravlja i smanjenju smrtnosti, počevši od osobne i obiteljske do javnozdravstvene razine. Povišeni kolesterol, posebice LDL, u toj je domeni često spominjanog, ali evidentno nedovoljno razumljivog problema i njegovih mogućih posljedica kao i prevencije. Upravo o tome razgovarali smo s prof. dr. sc. Alenom Ružićem, dr. med., kardiologom, ravnateljem KBC-a Rijeka.

Kolika je smrtnost posljedica povišenog LDL kolesterola?

Razine LDL-kolesterola statistički su vrlo snažno obrnuto proporcionalne ukupnoj, a posebno kardiovaskularnoj smrtnosti. To znači da više vrijednosti LDL-kolesterola predstavljaju iznimno visok rizik za razvoj bolesti srca i krvnih žila, odnosno akutnih kardiovaskularnih i cerebrovaskularnih događaja kao što su akutni infarkt srca ili moždani udar. Visok LDL-kolesterol obuhvaća i povišen rizik od preuranjene smrti ili trajnog invaliditeta.

Navedeno je nedvojbeno dokazano u velikom broju znanstvenih istraživanja koja su imala karakter genetskih analiza, opservacijskog praćenja ili procjene terapijskog, odnosno intervencijskog djelovanja. Upravo ovim posljednjim studijama je dokazano kako je snižavanje razina LDL-kolesterola povezana sa značajno manjim rizikom svih kardiovaskularnih akutnih i kroničnih stanja te ukupno boljim ishodima među kojima se ističe dulje preživljenje. Izoliran utjecaj povišenog LDL-kolesterola i broj smrti koje on na godišnjoj razini izravno izaziva djelovanjem na razvoj bolesti srca i krvnih žila je nedvojbeno impresivan, no metodološki ga je teško precizno odrediti i brojčano iskazati jer većina ispitanika ima i druge, pridružene rizike, te dobne, okolišne i druge čimbenike čiji se utjecaji preklapaju. U procjeni je svakako važno i koji ishod mjerimo, a ovisno o odabranoj znanstvenoj metodi može biti riječ o nizu stanja: akutnom kardiovaskularnom događaju, kardiovaskularnoj ili ukupnoj smrtnosti ili drugom.

Koje su vrijednosti koje bi trebali targetirati kod kolesterola?

Vrlo nedavno, Europsko kardiološko društvo je objavilo nove Smjernice za prevenciju kardiovaskularnih bolesti koje donose najpouzdanije preporuke temeljene na znanstvenim dokazima. Ciljne vrijednosti LDL-kolesterola koje bi trebalo postići s ciljem očuvanja zdravlja razlikuju se s obzirom na profil osobe i nisu za sve iste. One su individualizirane i prilagođene ukupnom zdravstvenom i rizičnom stanju pojedinca.

Tako nove smjernice razlikuju osobe s razvijenom kardiovaskularnom bolešću, šećernom bolešću, genetskim poremećajima, kroničnom bubrežnom bolešću i povišenim arterijskim krvnim tlakom kao posebno rizične skupine, ali donose i kategoriju „naizgled zdravih osoba“.

Za ovu posljednju grupu, bez obzira na dob, preporuka je da LDL-kolesterol bude < 2,6 mmol/l. Ukoliko takve, naizgled zdrave osobe, ipak imaju dodatne elemente koji predstavljaju visok rizik, ciljne vrijednosti LDL-kolesterola iznose < 1,8 mmol/l, a ako im je ukupan rizik iznimno visok, smjernice preporučuju LDL-kolesterol < 1,4 mmol/l.¹ Stupanj kardiovaskularnog rizika za naizgled zdrave osobe procjenjuje se vrlo jednostavno i brzo korištenjem SCORE2 i SCORE2-OP tablicama koje su bitno različite od ranijih SCORE tablica, a sastavni su dio smjernica kojima se može potpuno slobodno pristupiti putem mrežnih stranica Europskog kardiološkog društva (https://www.escardio.org/).

Koliko to ima utjecaja na infarkt srca i moždani udar?

Povišene vrijednosti LDL-kolesterola ne daju nikakve simptome kao uostalom i povišen krvni tlak te većina drugih važnih kardiovaskularnih rizika. Taj asimptomatski karakter po uvjerenju stručnjaka ključan je za nedostatnu pažnju koju bolesnici pridaju svojim rizicima propuštajući pravodobno liječenje koje može s visokom sigurnošću smanjiti nastup infarkta srca ili moždanog udara upravo smanjenjem ukupnog rizičnog profila.

Ne smijemo zaboraviti da su infarkt srca i moždani udar akutni događaji koji nastupaju naglo kao posljedica dugog asimptomatskog visokog rizičnog stanja. Ti su događaji povezani s visokim rizikom komplikacija i neželjenih ishoda u akutnoj fazi, a često i s trajnim poremećajem funkcionalnog kapaciteta, razvojem invaliditeta i doživotno smanjene kvalitete života. Upravo stoga prevencija i pravodobno reagiranje nemaju alternative.

Zašto je važan screening za LDL u predškolskoj dobi?

Danas znamo da dio osoba boluje od genetskih poremećaja metabolizma lipida, a među kojima je najpoznatija porodična hiperkolesterolemija. Rano otkrivanje ovakvih poremećaja može se značajno unaprijediti mjerenjem lipida u krvi pa tako i LDL-kolesterola, i to još u dječjoj i adolescentnoj dobi. Za osobe s nasljednim oblicima poremećaja lipida suvremene Smjernice predviđaju specifične ciljne vrijednosti bez obzira na kardiovaskularni rizični profil koji se procjenjuje temeljem drugih kriterija tj. na temelju postojanja drugih rizičnih čimbenika. Navedeno dodatno ističe individualan pristup koji je temelj suvremene prevencije kardiovaskularnih bolesti.

Osim samog mjerenja masnoća u krvi u ranoj životnoj dobi, a što je svakako korisna mjera ukupnog populacijskog pristupa, ne smijemo zaboraviti i važnost obiteljske anamneze te posebnu pažnju pridavati osobama s podatkom o obiteljskoj opterećenosti bolestima srca i krvnih žila.

Kakve su nove EU smjernice kada je u pitanju kardiovaskularno zdravlje?

Nove Smjernice za prevenciju kardiovaskularnih bolesti Europskog kardiološkog društva imaju dvije ključne odrednice: temeljene su na najpouzdanijim znanstvenim dokazima i u središte stavljaju samog bolesnika. Što se tiče znanstvenog dijela, Smjernice su formirane na sveobuhvatnoj analizi najboljih dostupnih znanja i prethodnoj kategorizaciji rezultata istraživanja. U nizu preporuka koje donose, ove Smjernice svakom terapijskom postupku dodjeljuju jednu od četiri klase preporuka (postupak se nedvojbeno preporučuje, postupak se treba razmotriti, postupak se može razmotriti, ili – postupak se ne preporučuje). Svaku od ovih razina preporuka prati i razina znanstvenog dokaza na kojem je ta preporuka temeljena. Upravo ovakvim pristupom i metodologijom, ove Smjernice su idealan alat za svakog zdravstvenog radnika koji na njima može temeljiti odluke o liječenju svojim bolesnika i koristiti ih u savjetovanju s njima.

Aktualne Smjernice za prevenciju kardiovaskularnih bolesti intenzivnije no ranije ističu upravo važnost razgovora s bolesnikom koji mora biti što bolje informiran o svom rizičnom statusu, o tome što takav rizični status znači, koje su opasnosti pred njim, koje mu terapijske opcije stoje na raspolaganju i kakva je u konačnici korist korekcije rizika.

Prevencija kardiovaskularnih bolesti je dugotrajan proces koji se temelji na odluci dobro informiranog bolesnika, a uspjesi prevencije u najvećoj mjeri ovise o motiviranosti, suradljivosti i ustrajnosti bolesnika. Ne smijemo zaboraviti da preventivne mjere osim lijekova uključuju i niz elemenata iz područja promjene životnog stila, a suvremena je medicina nažalost dokazala kako je dugotrajna pozitivna promjena navika jedno od najtvrdokornijih područja i mjesto najvećih izazova koji stoje pred nama.

Treba li Hrvatskoj Nacionalni plan borbe protiv kardiovaskularnih bolesti?

Nacionalni plan borbe protiv kardiovaskularnih bolesti je potreban i sigurno će označiti dodatni napredak u navedenom području. Ipak, moramo biti svjesni da već sada spadamo u zemlje s vrhunskom kliničkom kardiološkom praksom u kojoj su aktivnosti Hrvatskog kardiološkog društva u svim područjima na iznimno visokoj razini, a kardiolozi, ali i drugi specijalisti - u prvom redu specijalisti obiteljske medicine tradicionalno vrlo aktivno prate i provode preporuke Europskog kardiološkog društva.

Siguran sam da bi formiranje ovakvog Nacionalnog plana uz ključnu ulogu nacionalnog stručnog društva predstavljalo dodatni iskorak u promicanju dobre kliničke prakse, boljoj edukaciji i razvoju svijesti o važnosti kardiovaskularne prevencije kod našeg građanstva.

Kako se u Europi prate kardiovaskularni bolesnici - Hrvatska nema registar, je li nam on nužnost?

Hrvatsko kardiološko društvo na čelu s akademikom Davorom Miličićem već niz godina nedvojbeno uživa izniman ugled na europskoj razini i u samom Europskom kardiološkom društvu. Uključeni smo u sve aktivnosti te prepoznati kao sredina koja provodi najkvalitetniju kardiološku praksu usklađenu sa suvremenim trendovima, tehnologijama i preporukama. U navedenom smislu sudjelujemo i u nizu europskih registara.

Za unapređenje postojećeg stanja u navedenom području, osim uvođenja vlastitih nacionalnih registara unutar kardiovaskularne medicine koji bi svakako predstavljali značajan pozitivan pomak, važno je slijediti načelo usklađenosti s postojećim europskim registrima, a posebno je važno osigurati dosljedno i precizno popunjavanje ovakvih baza podataka kako bi prikupljeni rezultati imali najvišu razinu relevantnosti.